不想上班的心愈發(fā)躁動。

我坐在辦公室寫著出院小結(jié)，工齡恐怕比我還長的電腦敲一個字卡三分鐘。

唉，頭疼，想回家躺著。

正在與電腦搏斗，今天和我搭班的實習(xí)張同學(xué)從門口探出頭:「老師，19 床來了個新病人，我能去問問病史嗎?」

臨近假期，病房里非急重癥的患者基本都已經(jīng)出院了，這會兒來住院的，會是什么情況?

本文根據(jù)浙大二院病例授權(quán)改編

起床上班就頭痛，躺下休息就好了

患者老俞，男性，50 歲，主訴頭疼加重 2 月余。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一個月前的頭顱 CT顯示，患者存在硬膜下血腫。不過出血量并不大，不需要外科干預(yù)也可能慢慢吸收。

硬膜下血腫

硬膜下血腫通常在撞擊、跌倒等外傷后形成，長期服用抗凝藥物和抗血小板藥也是高危因素。然而，老俞卻否認了上述所有情況:「別說摔倒了，最近一個月班都沒上，凈在家里躺著了。」

原來，老俞的頭痛還沒那么簡單:起床上班就頭痛，躺下休息就沒事。

剛開始一段時間，疼痛不算明顯，并且只要躺下休息一會就可以自行緩解。

但這樣的癥狀持續(xù)了一個月，疼痛非但沒有好轉(zhuǎn)，反而有加重的趨勢，只要一坐起或者站起，沒十分鐘就感覺吃不消要躺下。疼痛的部位也從額部逐漸擴展到整個頭。

老俞前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頭顱 CT，正是這次發(fā)現(xiàn)了硬膜下血腫的情況。

「上次的醫(yī)生給我開了這個藥，但感覺吃了也沒什么用。」

張同學(xué)接過老俞遞來的藥盒:「阿托伐他汀鈣……這不是降脂藥嗎，還能治血腫啊?」

「對于慢性硬膜下血腫，阿托伐他汀是專家共識推薦的治療藥物。」我回答道，「阿托伐他汀具有免疫調(diào)節(jié)和促血管成熟的雙調(diào)節(jié)作用，還可以加速血腫吸收、抑制慢性硬膜下血腫的局部炎癥反應(yīng)，在安全性和有效性上，已經(jīng)有II 期雙盲臨床試驗的印證。」

2018 年 25 家中國神經(jīng)外科中心完成的小劑量長療程阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的隨機雙盲對照研究(RCT)，結(jié)果顯示，治療8 周后阿托伐他汀鈣治療組較對照組的血腫減少量明顯增多，減少量較對照組多 12.55ml(圖源:參考資料 1)

然而，阿托伐他汀并沒有解決老俞的難題。從我院門診頭顱 CT來看，他的血腫雖然有所吸收，但頭痛卻沒有絲毫減輕，甚至最開始有效的「躺平大法」也失靈了。

「現(xiàn)在根本不敢動，稍微一動，痛起來就要了命了。」

大腦可能漏水了

「老師，我之前只知道躺久了站起來會暈，但怎么還有站起來會頭疼的?」剛回到辦公室，張同學(xué)立刻拋出一連串問題。

「那是你還沒見過站起來會心率過快的。」我簡單整理了一下病歷資料，開始講解。

站立或坐時頭痛，躺平則緩解，老俞的癥狀其實是非常典型的體位性頭痛，而體位性頭痛最常見的原因是低顱壓。

脊椎穿刺排出腦脊液、或種種原因?qū)е碌哪X脊液滲漏、顱內(nèi)壓降低、浮力減弱，因而腦組織下沉移位，顱底的痛覺敏感結(jié)構(gòu)和硬腦膜、動脈、靜脈、神經(jīng)等受到牽拉，從而引起頭痛。

圖源:圖蟲創(chuàng)意

由于大腦在直立位置時更依賴于腦脊液的浮力，因此，站立時頭痛更明顯，平躺則有所緩解。

不僅如此，低顱內(nèi)壓時顱內(nèi)腦脊液減少，還有可能進一步引起硬膜下積液、硬膜下血腫、或腦膜靜脈代償性擴張，導(dǎo)致硬腦膜增厚——這些正對應(yīng)著老俞的種種癥狀表現(xiàn)。

「那您剛才提到的心率過快的又是怎么回事?」張同學(xué)問。

「這個說的是體位性心動過速綜合征，坐起或站立時心率會異常大幅增加。POTS是一種自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛的癥狀。」我回答道，「不過，考慮到我們這名患者沒有明顯的心率變化，比起 POTS，我會優(yōu)先懷疑低顱壓。」

「那這我知道了。」張同學(xué)搶答，「正常顱內(nèi)壓在 80 到 180mm 水柱 ，低于 60mm 水柱可以診斷為低顱內(nèi)壓，是這樣嗎?」

「這個問題先不急。我們?nèi)プ鰝€腰穿，你就知道了。」

低顱壓性頭痛，壓力反而升高了?

「230mm……怎么反而是高的呢?」看著腦脊液壓力的測量結(jié)果，張同學(xué)開始迷糊了，「該不會是操作出了問題吧。」

我繼續(xù)為患者注射完造影劑，并囑咐護工運送老俞去放射科進行全脊柱薄層CT——思路雖然已經(jīng)清晰，但還需要結(jié)合影像找到漏液口，才能最終確診并繼續(xù)進一步治療。

忙完，我回過頭來回答張同學(xué)的問題。

「低顱壓是由于腦脊液容量減少引起的，這點沒錯。但容量減少后，繼發(fā)的血腫、積液和靜脈代償性擴張，補償部分容量，甚至有時候還會增多。」

張同學(xué)的表情恍然大悟。

「因此，實際上 1/3的低顱壓患者，腰椎穿刺測得的壓力是正常或者偏高的。」我繼續(xù)說，「如果測出壓力偏低可以診斷，但如果測出壓力正常或偏高，也不能完全排除低顱壓的情況，還是要結(jié)合影像一起判斷。」

很快，全脊柱薄層 CT 結(jié)果出來了。在 0.6mm 的一千多張薄層中，我們逐幀查找，果然，在胸 5 水平看到了少量造影劑外滲到硬膜外間隙。

左圖:正常的椎管造影圖像;右圖:箭頭所指為外滲的造影劑

找到問題所在后，很快，主任為老俞安排了硬膜外血貼術(shù)。

這是一種局麻、微創(chuàng)的手術(shù)。取患者自身 20ml靜脈血，用穿刺針注射進漏口附近的硬膜外間隙，血液凝固則可封堵漏口，隨著時間推移，血液引起周圍組織的炎性反應(yīng)，增生的纖維代替血凝塊，可以使封堵更牢固。

術(shù)后第三天，老俞出院回家。不過，和老俞出院的還有一份主任特別叮囑的醫(yī)囑:徹底「躺平」14 天后再來復(fù)查頭顱 CT。

這是因為，雖然硬膜外血貼術(shù)的成功率可達 80%，但術(shù)后還需要患者嚴格臥床、大量補液，以盡可能確保療效。

老俞是真的「躺平」過年了，但有人還在上班。是誰?我不說。