作為推進分級診療體系的重要抓手，縣域醫共體普遍面臨著管理體制未理順、編制資源使用效益不高、人才流動受阻等“醫而不共”的問題。在十余年醫改實踐的基礎上，福建省三明市自去年起著手“破題”，探索打破衛健部門和醫共體“雙頭管理”的局面，讓醫共體真正實現人、財、物全方位融合，更好地釋放出醫改的紅利。

醫共體“醫而不共”掣肘

分級診療體系建設

記者日前在三明市采訪，不少縣域醫共體負責人表示，隨著三明醫改持續推進，編制資源使用效率不高、醫療資源融合不完全、人員流動不順暢等“醫而不共”問題日益制約縣域醫共體高質量發展。

——縣域公立衛生機構結構性缺編。記者在三明多個縣調研發現，伴隨城鎮化進程，不少偏遠鄉鎮衛生院人員富余，與之相反，城區的社區衛生服務中心人手緊張，“忙閑不均”的情況不同程度存在，編制資源沒有得到有效統籌，調劑使用力度不夠大。

三明永安市羅坊鄉地處三縣交界，距離永安城區1小時車程，戶籍人口6000多人，由于大量外流，全鄉目前常住人口只剩下約2000人。該鄉衛生院核定編制19人，目前在編13人。而位于永安城區的燕南街道社區衛生服務中心服務約9.6萬常住人口，中心核定編制21人，目前在崗33人，其中借用7人、聘用9人。中心負責人說:“我們門診量是小鄉鎮的好幾倍。隨著近年來大量群眾進城定居，之前核定給我們的編制數不夠，醫生經常超負荷工作，只能通過借用、臨時聘用等方式補足缺口。”

——管理體制不順。2017年，三明全域進行了縣域醫共體改革，推動了縣總醫院和鄉鎮衛生院的業務融合。同時，各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的法人統一由總醫院院長兼任、薪酬考評由總醫院負責。但三明市醫改領導小組有關負責人介紹說，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心仍為縣級衛健部門下屬事業單位，總醫院實際工作中涉及一些人事調動時，需要多部門審核、長流程審批、長時間等待，種種不便導致醫共體之間的人員流動極少。

——縣鄉兩級人員流動存在“屏蔽門”，不利于醫療人才扎根基層。三明市委編辦有關負責人表示，當前縣級醫院經費渠道為財政核補；鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為財政核撥，在實際操作中，二者間的人員流動程序較為繁雜。加之三明地處福建山區，醫護人員“縣管鄉聘”機制不夠完善，不少鄉鎮衛生院優秀人才認為職業發展存在“天花板”，服務期滿就立馬辭職去沿海的福州等城市工作，不利于穩定基層醫療人才隊伍。

打破“雙頭管理” 推動人才流動

三明市醫改領導小組有關負責人表示，破解上述縣域醫共體建設體制機制方面存在的難點堵點問題，關鍵在于要實現同經費渠道的基層醫療衛生機構事業編制統籌調劑；以及在編在崗的財政核撥、財政核補事業單位人員橫向和縱向之間相互調配和流動。

為此，三明市在去年9月出臺了有關意見，明確在編制使用、人員招聘、人事安排等方面賦予縣總醫院更多自主權，旨在打通醫共體人員編制統籌的“最后一公里”。

——優化管理模式。在不改變現有基層醫療衛生機構事業單位性質和公益屬性的前提下，三明市把各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心從由衛健部門管理調整到各總醫院管理，將總醫院及其管理的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的人員編制統一“打包”給總醫院，通過統籌編制“一盤棋”，推動編制使用效益最大化，真正達到縣域醫共體內部法人在人、財、物、事、績、管等各方面的實質統一管理。

同時，各總醫院可在核定的人員編制總量內，根據醫療事業發展需要，統籌調劑同經費渠道的基層醫療衛生機構事業編制，變“審批制”為“備案制”，推動基層醫療衛生機構編制動態調整。三明市第二醫院黨委書記陳少華說:“我們可以在永安轄區的范圍內動態調劑鄉鎮和社區衛生院的編制，極大地緩解目前各公立醫療機構‘忙閑不均’的問題。”

——簡化審批流程，優化人員調配條件。三明市衛健委體改科負責人介紹說，各總醫院可以根據工作需要提出其在編在崗的財政核撥、財政核補事業單位人員調配意見，經各縣醫改領導小組會議研究同意，向同級衛健、編制、人社部門報備后組織實施，變過去“一事一議”的審批制為備案制，大大縮短了審批時限。

沙縣區總醫院鄭湖分院的護士盧梅英家住沙縣城區，由于孩子長期無人照顧，加之鄭湖鄉外出人口多，分院業務量較小，去年她申請調入區總醫院，并很快得到批準。如今，她在沙縣區總醫院基層聯合服務部工作，大大緩解了基層公共衛生服務工作人手不足的問題。

——推動基層醫療衛生人才“縣管鄉用”。為了讓基層衛生機構留得住人才，三明市還明確，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的人員由各總醫院統一招聘、培訓、調配和管理，可根據服務人口、床位數、崗位需要等實際情況，以總醫院名義統一招聘醫技人員。優化總醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心之間雙向交流條件，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制，打破過去的身份界限“天花板”。

強化保障機制推動改革平穩進行

受訪干部和醫護人員建議，下一步應強化各類保障機制，推動這一改革更好落地，助推山區縣域醫療資源發展。

強化經費保障。多個縣總醫院負責人認為，應持續加大政府對公益類事業單位的經費保障力度，探索全面鋪開由縣級財政部門按照基層醫療衛生機構核定編制總數給予人員經費保障，對相關部門核定使用的編外人員給予定額經費補助，經費由各總醫院統一管理，進一步明確財政“托底”職責，助推改革平穩實施。

強化組織領導。將推進緊密型縣域醫共體人員管理工作作為當前深化醫改的重要內容，通過強化各縣黨委、政府的組織領導職責，加強統籌協調，形成工作合力，不斷提高編制使用效益，優化醫療衛生資源配置。

強化職責分工，確保放權后真正激發基層活力，而非亂作為。明確編制、人社、財政、衛健、總醫院等相關部門單位的職責分工，編制、人社、財政部門負責落實編制、調配、人事薪酬制度改革、經費保障等事項；衛健部門加強對各總醫院的指導和監督，及時研究解決執行過程中遇到的困難和問題；總醫院強化制度建設，嚴格規范各項工作流程，推動內部人員優化整合，合力推進緊密型縣域醫共體高質量發展。