醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的具體方式，包括按項目付費、按病種付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。我國先后啟動DRG和DIP(按病種分值)付費支付方式試點。到去年底，超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展DRG/DIP支付方式改革。改革后，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項目付費占比下降到1/4左右。需要說明的是，支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費”，而是引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權(quán)益。改革后的支付標準隨社會經(jīng)濟發(fā)展、物價水平變動等適時提高。每年，醫(yī)?；鹬С龆季S持增長趨勢，并高于GDP和物價的增幅。

7月23日，《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案的通知》(以下簡稱《通知》)公開發(fā)布。8月3日至4日，國家醫(yī)保局連續(xù)召開3場DRG(按病組)/DIP(按病種分值)付費2.0版分組方案直播解讀會。按病種付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)添置新設(shè)備或給患者使用價格高的新藥，會不會產(chǎn)生成本壓力？如何有效縮短病人住院天數(shù)，避免醫(yī)保支付超額？醫(yī)務(wù)工作者看診過程中使用新藥新技術(shù)“花超了”，績效收入會不會受影響？對醫(yī)療界及其廣大網(wǎng)友關(guān)心的熱點問題，兩天的解讀會，醫(yī)保局、專家、醫(yī)院代表等齊聚，解疑答惑、明心定向、分享經(jīng)驗。

醫(yī)院:必須更加注重資源的合理配置和成本控制

截至2023年底，全國384個統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組和病種分值付費，其中，開展DRG付費的城市190個，開展DIP付費的城市192個，天津、上海兩個直轄市DRG和DIP并行付費。改革對促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態(tài)調(diào)整。為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機構(gòu)真實歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)專家的統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組(較之前增加33組)、細分組634組(較之前增加6組)，重點調(diào)整了臨床意見集中的13個學(xué)科，細化了資源消耗較高的分組；2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。

DRG/DIP的推行，讓醫(yī)院從傳統(tǒng)的以藥品、耗材為利潤中心的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)閷⑵湟暈槌杀局行?。這意味著醫(yī)院必須更加注重資源的合理配置和成本控制，否則就可能因為過度醫(yī)療而造成科室的虧損。對于適應(yīng)改革較快的醫(yī)院來說，他們已經(jīng)找到了在新的支付制度下實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的路徑。但對于一些還在摸索中的醫(yī)院來說，DRG/DIP無疑帶來了不小的挑戰(zhàn)。如何在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，實現(xiàn)成本控制和效益最大化，成為了他們必須面對的問題。在此情況下，出現(xiàn)了住院15天必須出院、不收治疑難復(fù)雜病例、收治病人先當會計再當醫(yī)生等現(xiàn)象。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，國家醫(yī)保局反對把醫(yī)保支付直接和醫(yī)生掛鉤。支付方式改革的制度設(shè)計，“其實就是想讓醫(yī)生該怎么看病就怎么看病，醫(yī)療機構(gòu)只要規(guī)范診療，這就是支付方式改革希望達到的目標”。

多地代表談改革實踐:強調(diào)高質(zhì)量發(fā)展

DRG/DIP 2.0版方案特別強調(diào)了用好特例單議機制保障復(fù)雜危重病例救治:對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議。這一機制解除了醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保了醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長許中認為，DIP絕對不止是算經(jīng)濟帳，更不是簡單的“打包付費了就要拼命地壓縮成本，從而實現(xiàn)利益的最大化”。如果是這樣的理解，就有可能把DIP的管理簡單等同于成本管控，這是沒有跟公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進行有機結(jié)合的。

廣州市醫(yī)保局副局長林立介紹，“特例單議、以及輔助目錄，還有特殊項目加成這些分值的機制，比較好地解決了在臨床中重特大疾病的診療，也推動了臨床復(fù)雜技術(shù)的使用。我們也實現(xiàn)了按床日費用結(jié)算的方式，比較好地解決了康復(fù)病例長期住院病人的就醫(yī)難的問題。我們設(shè)置實施了343個基層病種，169個中醫(yī)優(yōu)勢病種，推動了分級診療，也推動了中醫(yī)適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用。我們省內(nèi)異地的就醫(yī)病人在廣州和本地的就醫(yī)比例接近60%到80%，一并納入了本地的DIP結(jié)算，實現(xiàn)了同病同治，節(jié)省了醫(yī)?；?，同時對醫(yī)療機構(gòu)精細化管理有促進作用。在政策體系方面，我們設(shè)置了比較完善的支付參數(shù)體系，醫(yī)院等級的基本系數(shù)加上加成系數(shù)，既能夠客觀地支付不同等級醫(yī)院差異的費用，也能解決很多復(fù)雜疾病。包括老年病人、兒童病人的比例，這些對醫(yī)院有相應(yīng)激勵機制，保障了特殊群體和重病的救治?！?/p>

河南省安陽市人民醫(yī)院黨委書記張進夫介紹，從改革之初，安陽市人民醫(yī)院就確立了打地基、架柱梁、強學(xué)科、促發(fā)展的“四步走”戰(zhàn)略，幾年來，醫(yī)院的資源配置方式和運營方式不斷向高質(zhì)量發(fā)展?！搬t(yī)療與醫(yī)保是命運共同體，我們改革的目標就是要結(jié)構(gòu)優(yōu)、效率快、質(zhì)量好、成本少，爭取用較低的醫(yī)療費用使當?shù)氐睦习傩障硎艿礁哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在資源配置上，從注重物質(zhì)要素向注重人才技術(shù)要素轉(zhuǎn)變；在成本控制方面，實現(xiàn)了從‘算’到‘管’的全流程監(jiān)控，以主要病種的臨床路徑為基礎(chǔ)，減少不必要的浪費，讓職能科室和輔助科室向成本負責(zé)，而不是把壓力轉(zhuǎn)到一線的醫(yī)務(wù)人員；從績效看，不將支付的結(jié)果推向醫(yī)生層面，因為支付的結(jié)果是醫(yī)院的事兒，讓醫(yī)生安心看病，對醫(yī)生的考核是其醫(yī)療行為的合規(guī)性和醫(yī)療質(zhì)量?！?/p>

DRG/DIP分組方案2.0時代:規(guī)則的修正促多方共贏

4月份以來，國家醫(yī)保局采取官微推文、新聞發(fā)布等多種方式，講事實、擺道理，號召和推動醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革；4月17日-20日，國家醫(yī)保局連續(xù)召開五場醫(yī)保支付方式改革的專題座談會，聽取醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員對按病組和按病種分值付費改革的意見建議；5月8日-9日，國家醫(yī)保局在上海舉辦2024年支付方式改革培訓(xùn)班，系統(tǒng)進行培訓(xùn)輔導(dǎo)，推動各地醫(yī)保部門統(tǒng)一認識、優(yōu)化政策、深化改革。再到近日印發(fā)的《通知》，積極回應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)期待，進一步明確深化改革的舉措和要求，推動構(gòu)筑共建共治共享的醫(yī)保支付方式改革新格局。DRG/DIP的分組方案即將進入2.0時代。

DRG2.0版的優(yōu)化完善突出在3個方面:

一是對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善；

二是根據(jù)ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識，對“不可作為主要診斷”的疾病診斷和“常規(guī)小的、門診可進行”的手術(shù)操作，附加列為分組規(guī)則除外，減少醫(yī)療機構(gòu)QY和0000組的產(chǎn)生；

三是對MCC/CC表的測算引入了遺傳算法、考慮了麻醉分級，更加符合臨床醫(yī)療需求。

DIP2.0版的優(yōu)化完善集中在4個方面:

一是采用“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”進行聚類，有利于雙側(cè)手術(shù)、轉(zhuǎn)科等臨床診療的價值體現(xiàn)；

二是在對“診斷+手術(shù)操作”進行“隨機”組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，僅對引起資源消耗顯著增加的必要手術(shù)操作獨立成組，促進分組更加科學(xué)；

三是病組數(shù)量有所減少，尤其是核心病種從11553組調(diào)整為9520組，集中度得到提升；

四是減少了名稱中含“未特指”、“其他”等的病種，病種診斷更加明確。兩個升級版本的分組方案都著力解決實際付費過程中遇到的問題，將更加貼近臨床實際，更加符合醫(yī)療需求。

首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍介紹，DIP2.0版的病種庫調(diào)整的重點包括增加了相關(guān)手術(shù)操作可以單獨成組的規(guī)則，“讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生會更加愿意根據(jù)病人的病情，一臺手術(shù)操作里面如果說能同時操作掉的就一起操作掉，尤其是雙側(cè)比如說多部位的同時操作，不是讓病人反復(fù)住院反復(fù)手術(shù)。這樣一個支付導(dǎo)向既是尊重臨床的客觀現(xiàn)實，也是引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理的診治，同時讓患者縮短病程，避免反復(fù)住院帶來的痛苦。而且從總體上來說，可能它會更加節(jié)約我們醫(yī)療資源的消耗。所以說這個調(diào)整應(yīng)該是多方共贏規(guī)則的修正?！?/p>